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创伤性盆腔腹膜后血肿的诊断和治疗_骨盆骨折

时间:2017-01-18 23:39来源: 作者: 点击:
论文导读:创伤性盆腔腹膜后血肿是骨盆骨折、腹膜后器官损伤的并发症。单纯性盆腔腹膜后血肿5例(17%)。骨盆骨折18例(60.0%)。

导读::创伤性盆腔腹膜后血肿是骨盆骨折、腹膜后器官损伤的并发症。单纯性盆腔腹膜后血肿5例(17%)。骨盆骨折18例(60.0%)。
论文关键词:创伤,腹膜后血肿,骨盆骨折

  创伤性盆腔腹膜后血肿是骨盆骨折、腹膜后器官损伤的并发症,病情复杂,处理困难,病死率高。1993~2010年,我院共收治30例。本文结合文献报道如下。
  1 临床资料
  男性21例,女性9例。年龄14---85岁,中位年龄37岁。致伤原因:车祸伤22例(73%),挤压伤或撞击伤7例(23%), 其它伤1例(4%)。单纯性盆腔腹膜后血肿5例(17%),合并其他脏器损伤25例(83%)。其中肠破裂3例(10%),膀胱破裂1例(3%),尿道损伤3例
  (10%),颅脑损伤2例(6.7%),胸部损伤1例(3.3%),骨盆骨折18例(60.0%),双下肢骨折2例(6.7%)。术前诊断性腹腔穿刺阳性者26例。术前误诊为腹腔内出血或腹腔其他脏器损伤7例。28例因血肿稳定而未做血肿探查止血处理,2例做了血肿探查止血术骨盆骨折,其中一例为髂内静脉破裂,1例为直肠上动脉破裂,骨盆骨折未做手术处理。肠管、膀胱、尿道等均作了修补、切除吻合、造口和引流等处理。
  2 结果
  本组治愈28例,死亡2例,死亡原因为多发伤、伤势过重、严重失血性休克导致多器官功能障碍综合征(MODS),其中1例合并颅脑和胸部损伤,1例合并骨盆骨折和双下肢多发性开放性骨折。
  3 讨论
  3.1盆腔腹膜后血肿的特点 创伤性盆腔腹膜后血肿多有肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征,尤其是血肿发展较快者,较大的血肿机械性地压迫,造成腹胀和肌紧张,很难与内脏损伤后腹膜炎鉴别,甚至行手术探查。本组有6例因腹膜炎体征明显,高度怀疑腹内脏器损伤而做了剖腹探查,结果未发现内脏损伤。有3例合并肠破裂,入院时腹膜刺激征并不明显,经临床观察和CT检查怀疑肠破裂,经手术得以证实。因此,我们认为仅依靠症状和体征很难鉴别腹腔内脏器损伤与腹膜后血肿,动态观察对诊断有较高价值。合并内脏破裂伤时,腹膜刺激征的严重程度重、波及范围广、扩展速度快,多半左右对称,且随时间的推移而进行性加重,全身情况呈恶化趋势,而腹膜后巨大血肿者,尽管有明显的腹膜刺激征及休克,但常表现为不对称及局限性,受累范围扩展一般较慢或相对静止,经短时间抗休克治疗后病情呈稳定或好转趋势中国。如行CT检查有助于提高诊断率,CT能清楚显示腹部实质性脏器形态失常及腹膜后结构改变、受压、移位和异常软组织影,并能明显显示腹腔内积血及腹膜后情况。汪志明等【1】报告急诊腹部CT检查对腹膜后血肿的诊断率达100%。本组25例进行CT检查,全部证实为闭合性腹膜后血肿。
  3.2腹腔穿刺的意义本组术前因腹穿抽出不凝血将5例(17%)腹膜后血肿误诊为腹腔脏器损伤。腹穿对腹腔内脏损伤的诊断价值是肯定的。一般认为腹穿抽出不凝固血液来自腹腔,但腹膜外间隙抽出的积血也可以不凝固。本组腹穿抽出不凝血26例,阳性率(87%),与文献报道的92%接近【1】。其原因可能是腹穿部位与血肿接近或血肿已扩展到前腹壁。创伤性腹膜后血肿血液不凝固的机制是复杂的骨盆骨折,而继发性纤溶亢进可能是其重要原因之一【2】。所以腹膜后血肿的病人腹穿结果应结合其他检查加以考虑,腹部CT检查对腹穿阳性病人的手术指征有参考意义。本组5例因未做CT检查,仅凭腹穿阳性而施行了剖腹手术,虽然剖腹手术并非绝对失误,但终究增加了病人的痛苦,应尽量避免。但腹穿阴性也不能排除肠破裂伤的可能性【3】,因早期肠内物漏出较少或较局限。本组1例腹穿阴性,观察中腹膜刺激征加重,CT检查提示腹腔有游离气体,手术探查证实肠破裂伤,发现肠破裂口被较粘稠的粪块堵塞并被大网膜包裹。
  3.3治疗 在处理创伤性盆腔腹膜后血肿时,除考虑是稳定性或扩张性外,还要考虑合并伤的处理。本组单纯性盆腔腹膜后血肿仅占(17%),大部分有骨盆骨折合并伤,其中相当一部分骨盆骨折并不需要手术处理。我们体会密切观察失血速度和血肿大小变化,对判断是否为扩展性血肿,从而对掌握手术时间十分必要。如系扩展性血肿,应手术探查止血。难以找到血源时结扎髂摘要注意防止MODS的出现【5】。本组2例死亡病人均为大量失血致失血性休克,导致MODS。

参考文献
1汪志明,李谋秋腹部CT在外伤性腹膜后血肿诊治中的价值中国实用外科杂志,1999,19(12):736-737;
2施红旗,宋其同,吴建波创伤性腹腔内出血血液不凝固机制的研究中华创伤杂志,1999,15(5):363-364;
3郑正葆,李俊东等外伤性小肠破裂256例分析中国实用外科杂志,1999,19(7):403-404
4史陈让创伤性腹膜后血肿的诊治中国实用外科杂志,1995,15(11):651-652
5陈德昌多器官功能障碍综合征黄家驹外科学第6版北京:人民卫生出版社,2000,400-407
 

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